Quackwatch em português

Medicina Alternativa:
Uma Perspectiva de Saúde Pública

William T. Jarvis, Ph.D.

Tradutor: Francisco S. Wechsler, Ph.D.

Reza um provérbio chinês que “o início da sabedoria está em chamar as coisas pelos seus nomes corretos”. Para determinar se medicina alternativa é ciência ou charlatanismo, é preciso defini-la com cuidado. O Dicionário Webster define “alternativa” como “escolha entre duas ou mais coisas, das quais apenas uma pode ser escolhida”. Atormentados por casos em que pacientes foram desviados de terapias salvadoras, alguns alternativistas adotaram o termo “complementar”, que soa mais benigno e é definido pelo Webster como “que serve para preencher ou completar” e “que supre a deficiência de outro”. A “medicina complementar” alega atingir esta meta, mas na realidade não o faz.

As técnicas modernas de tratamento gozam de uma abundância de alternativas genuínas, sobre cuja segurança e eficácia dispõe-se de informação confiável. Define-se a "medicina alternativa" pelo que ela não é. Seus métodos não fazem parte dos procedimentos padronizados de saúde. Estes métodos não apenas carecem de comprovação científica de sua segurança e/ou eficácia, como tampouco possuem fundamento plausível.

A Atitude Oficial do Serviço de Saúde Pública dos E.U.A.

O Escritório de Medicina Alternativa (OAM) do Instituto Nacional de Saúde (NIH) definiu toda prática de medicina alternativa como sendo:

Qualquer prática ou intervenção médica que: a) careça nos Estados Unidos de documentação suficiente sobre sua segurança e eficácia contra doenças e condições específicas; (b) não seja ensinada de modo geral nas faculdades estadunidenses de medicina; e (c) não seja de modo geral reembolsável por seguros de saúde [1]

A despeito da publicidade favorável à criação do OAM, a posição do NIH está expressa em negrito no prefácio do livro Alternative Medicine; Expanding Medical Horizons (Medicina Alternativa; A Expansão dos Horizontes Médicos):

O presente documento não reflete endosso dessas terapias ou recomendações de pesquisa por parte do NIH, do Serviço Estadunidense de Saúde Pública, ou do Departamento Estadunidense de Serviços Sociais e de Saúde. Ele relata uma série de opiniões expressas por participantes não governamentais nos simpósios ...

O NIH alerta os leitores para não recorrer às terapias descritas neste documento, visando tratar problemas sérios de saúde, sem consultar um médico credenciado. O NIH adverte ademais que muitas das terapias descritas não foram submetidas a investigação científica rigorosa para demonstrar sua segurança ou eficácia; e muitas não foram aprovadas pela Agência Estadunidense de Alimentos e Drogas [2].

Marcia Angell, MD, editora-chefe do New England Journal of Medicine (Revista de Medicina da Nova Inglaterra), afirmou que o próprio nome “medicina alternativa” é um novofalar orwelliano, pois implica falsamente que há uma opção viável. Ela considera este termo como um novo nome para charlatanismo [3]. Expertos na psicologia do logro falam em técnicas de “prestidigitação mental”, tais como o “duplofalar”[NT1]. William Lutz, editor do Quarterly Journal of Doublespeak (Revista Trimestral do Duplofalar), afirma:

O duplofalar é uma língua que finge comunicar, mas não comunica, que faz o ruim parecer bom, o repulsivo parecer atraente, ou ao menos tolerável. É um idioma que evita, desvia ou nega a responsabilidade, uma língua em desacordo com seu significado real ou intencional. Para o duplofalar é fundamental a incongruência; a incongruência entre o dito ou o não dito e aquilo que é; entre a palavra e seu referencial. Ele perverte a função essencial da língua, que é a comunicação, com o fito de desencaminhar, distorcer, enganar, esquivar-se. O duplofalar é o uso deliberado do idioma como arma ou ferramenta... para que alguns atinjam seus fins às custas de outrem [4].

O interesse dos médicos

Relatos de que os médicos estão interessados em medicina alternativa exigem interpretação cuidadosa. Os médicos interessam-se principalmente por aquilo que seus pacientes estão fazendo. Eles ouvem falar de medicina alternativa nos meios de comunicação, e ficam curiosos. Estudos atuais sobre as atitudes de médicos em relação a métodos “alternativos” revelam consistentemente uma combinação de interesse e ignorância. Não há dados que sugiram que os médicos percebam a medicina complementar como útil e/ou eficaz [5]. A menos que estejam predispostos a acreditar numa ideologia não científica, quanto mais os médicos aprendem sobre esses procedimentos, mais negativa tende a se tornar sua atitude para com a eles.

A Popularidade entre os Estadunidenses

Muitos relatórios têm deturpado tanto a natureza da medicina alternativa, quanto a sua popularidade. Em 1993, Eisenberg e colaboradores afirmaram que 34% dos estadunidenses usavam medicina “não convencional” [6]. Eles não usaram o termo “alternativa”. O que os autores disseram de fato foi que “as terapias não convencionais são empregadas geralmente como coadjuvantes da terapia convencional, não como substitutas desta." Seu levantamento mostrou que 13% usavam “técnicas de relaxamento” não especificadas para combater insônia, dor de cabeça, hipertensão arterial, problemas de digestão, ansiedade e depressão; 10% recorriam à “quiropraxia” para problemas de coluna e artrite; e 7% usavam “massagem” para problemas de coluna, torceduras e luxações. Estas três categorias perfaziam 30 dos 34% de uso, e apenas 36% de seus usuários “consultavam um provedor alternativo”, o que reduz a percentagem daqueles que recorriam a provedores a 12%. Entre os restantes, figuravam programas comerciais de perda de peso (por exemplo, Vigilantes do Peso, Jenny Craig, NutriSystem), spas e grupos de auto-ajuda (por exemplo, os Alcoólicos Anônimos). Estes dados não sustentam a conclusão dos autores de que o uso de medicina não convencional nos Estados Unidos é “bem mais freqüente que o relatado anteriormente".

O estudo pioneiro da FDA em 1968 [7] mostrou que 1% dos entrevistados informaram “ter alguma vez consultado” um naturopata, mas a naturopatia nem apareceu em 1990. O uso de acupuntura ficou abaixo de 1%, valor substancialmente inferior aos 4% que Harris comunicou in 1987 [8]. A consulta a homeopatas foi muito pequena em ambos os estudos – 0,5% disseram “ter recorrido alguma vez” a um homeopata em 1969, enquanto 0,32% o fizeram em 1990. Somente duas áreas mostraram um aumento significativo de uso: remédios fitoterápicos [NT2] e homeopáticos sem receita, ambas claramente resultantes da divulgação agressiva, devida à regulamentação frouxa por parte da FDA. Um dos principais fabricantes de produtos homeopáticos comentou que, embora a homeopatia recebesse muita publicidade favorável e as vendas de remédios homeopáticos estivessem “muito em alta” entre consumidores com pouco conhecimento de homeopatia, as vendas a médicos e consumidores que usavam os medicamentos mais tradicionais mantinham-se “na mesma” [9].

Um estudo recente confirmou que os números de Eisenberg eram exagerados. Recorrendo aos dados obtidos no Levantamento de Despesas Médicas de 1996, pesquisadores da Universidade de Yale concluíram que apenas 8,3% dos estadunidenses valeram-se dos serviços de um provedor “alternativo”, sendo a quiropraxia a mais comum (3,3% da amostra), seguida de massagem (2%), fitoterápicos (1,8%), cura espiritual (1,8%), aconselhamento nutricional (1,1%), acupuntura (0,6%), meditação (0,5%), e remédios homeopáticos (0,4%). Este levantamento foi mais significante, pois abrangeu acima de doze vezes o número de pessoas do estudo de Eisenberg e entrevistou uma amostra mais representativa da população [10].

Características dos Usuários

A maioria dos que clamam em prol da medicina alternativa ("usuários tradicionais") constituem um segmento pequeno da sociedade. Tais pessoas são apresentadas amiúde como "conscientes da saúde," "entusiastas da saúde", "em busca da saúde" e "corretamente preocupados" [NT3]. Um levantamento de 1.036 estadunidenses, financiado pelo Instituto Fetzer e Instituto de Ciências Noéticas, classificou os entrevistados em três grupos: 47% de modernistas (vanguarda cultural), 29% de interioranos (tradicionalistas), and 24% de criativos culturais (transmodernistas). Entre estes últimos, 13% foram rotulados como “verdes” e 11% como “membros da Nova Era profundamente comprometidos com a vida interior". Cinqüenta e dois por cento dos criativos culturais informaram ter usado tratamentos alternativos no ano precedente [11]. Este valor está bem acima do relatado sobre qualquer outro grupo.

Um levantamento de usuários de fitossuplementos, realizado em 1996, mostrou que a maior parte do aumento no uso destes provinha de “pessoas que experimentam pela primeira vez”. Em comparação com os “usuários mais tradicionais", os “usuários iniciantes” mostravam-se:

Um analista de mercados afirmou que os vendedores de fitoterápicos "têm dificuldade em deslanchar". O alto custo dos fitossuplementos desencoraja os consumidores, e usuários iniciantes que sejam céticos e menos informados podem desapontar-se facilmente, se os resultados de curto prazo não atingirem as expectativas e alegações. O analista recomendou "educação" pelos vendedores de fitoprodutos [12].

O uso de tratamentos alternativos tende a crescer entre os "sem muito conhecimento", já que pessoas continuamente preocupadas com sua saúde experimentam tudo aquilo de que ouvem falar (atitude apelidada de "empirismo desenfreado") [7]. Este comportamento tende a reforçar-se no tocante a práticas não estigmatizadas como charlatanice. Reportagens sobre profissionais de saúde que se interessam por medicina alternativa são todo o endosso de que a maioria precisa para experimentar algo. Parece também que o público nutre muitos equívocos sobre tratamentos alternativos.

Equívocos Comuns

Em 1994, a Blue-Cross de Washington e Alaska (WABC) realizou uma experiência, na qual 1.000 associados inscreveram-se, por ordem de chegada, num programa de cobertura de tratamentos alternativos, com um ano de duração. O programa AlternaPath arrecadou $170.000 e gastou $650,000. Alguns dos custos excessivos deveram-se, aparentemente, a associados que armazenaram suplementos. A análise dos dados revelou diferenças entre a percepção dos tratamentos alternativos pelos consumidores e a realidade [13].

Equívoco n° 1: Os tratamentos alternativos poupam dinheiro
no decorrer do tempo, pois enfatizam a prevenção e o bem-estar.

A realidade é que, em muitos casos, incluir tratamentos alternativos aumenta os custos das seguradoras, sem proporcionar nenhum benefício mensurável. Em 1983, a Blue Cross do Arizona foi forçada pelo Legislativo a cobrir a quiropraxia, com base na idéia de que a competição abaixaria os custos dos tratamentos. Um estudo com duração de três anos chegou ao resultado oposto. O custo médio de um atendimento por quiropraxista foi $587, ou seja, 8% acima do cobrado por cirurgiões, e 352% mais caro que o cobrado por médicos generalistas. De 1984 a 1986, as cobranças de quiropraxistas aumentaram muito mais rápido que os custos referentes a hospitais ou médicos (70% em comparação com 23% e 33%, respectivamente). Entre 79 categorias de serviço, os quiropraxistas eram os mais caros em 32. No caso dos diagnósticos mais comuns cobertos por atendimento de quiropraxistas, o honorário médio destes foi $370, comparados aos $166 dos osteopatas e $112 dos médicos. Em que pese o aumento nos custos do sistema, não ocorreu redução nas internações hospitalares devidas a condições passíveis de tratamento quiropráxico. O volume de serviços quiropráxicos cresceu a tal ponto, que lá por meados de 1986 estes custavam mais que todos os médicos que clinicassem na área de atuação da quiropraxia [14]. Uma comparação entre tratamento quiropráxico e tratamento ambulatorial no Reino Unido mostrou que o tratamento por quiropraxistas era mais caro, embora fosse limitado a 10 sessões [15]. CHAMPUS, o programa das Forças Armadas voltado para dependentes de militares, efetuou um estudo demonstrativo com 18 meses de duração, para determinar a economicidade da quiropraxia. Este revelou que o tratamento quiropráxico encareceu os programas de saúde, sem melhorar a saúde da população segurada [16].

Equívoco n° 2: Os provedores de tratamentos alternativos vêem a pessoa como um todo.
Na realidade, os alternativistas [NT4] têm uma visão estreita de doença e tratamento. Acupunturistas colocam agulhas em “pontos” imaginários. Quiropraxistas são obcecados pela manipulação da espinha, o que, conforme a teoria quiropráxica, é quase uma panacéia. Naturopatas exageram a importância de suplementos dietéticos e produtos fitoterápicos e tendem a concentrar-se no cólon. Homeopatas deveriam prestar atenção a queixas de fundo emocional, mas prescrevem medicamentos tal como médicos comuns. Os alternativistas dão mais ênfase à satisfação do paciente que médicos comuns, mas muito disso é planejado. Seminários sobre prática quiropráxica ensinam quiropraxistas como convencer seus pacientes a aceitar um tratamento desnecessário, como amarrá-los pelo resto da vida a um tratamento “preventivo” inútil, e como fazê-los acreditar que o tratamento quiropráxico está “funcionando”. O logro de pacientes foi descrito minuciosamente por sociólogos que trabalharam como assistentes de quiropraxistas [17].

Equívoco n° 3: Os provedores de tratamentos alternativos gastam mais tempo com seus pacientes.
De fato, alguns alternativistas despendem muito tempo com seus pacientes, mas outros não. Homeopatas clássicos são treinados a gastar de 30 a 90 minutos com um paciente, bem como a estender o tratamento por longos períodos, mas isto é ineficiente e pouco aceitável para administradores de serviços de saúde. A maioria dos treinamentos sobre como montar clínicas quiropráxicas enfatizam o atendimento em massa, e ensinam aos quiropraxistas como treinar assistentes a enfileirar pacientes, para que o “doutor” possa percorrer a fila “ajustando” as espinhas. Alguns clínicos com grande clientela têm relatado “ajustes” em mais de 300 pacientes por dia.

Equívoco n° 4: Os provedores de tratamento alternativo dão mais ênfase à prevenção.
Na realidade, os alternativistas fingem praticar medicina preventiva ao receitar um monte de suplementos duvidosos. Mas seus métodos preventivos tendem a ser tão desprovidos de comprovação quanto suas práticas terapêuticas. A verdade é que muitos alternativistas combatem medidas preventivas comprovadas cientificamente (como, por exemplo, vacinação, fluoretação, pasteurização, irradiação de alimentos). "Dissuasão por homeopata" foi o motivo mais comum para a recusa paterna em vacinar os filhos no Reino Unido [18]. Somente uma minoria de quiropraxistas estadunidenses advogam a vacinação [19]. Os naturopatas tradicionalmente criticam a vacinação [20].

Equívoco n° 5: O tratamento alternativo é mais "natural."
Outra vez as pessoas parecem confundir-se com a semântica. O dicionário Webster define "natural" de muitos modos, incluindo "em conformidade com a natureza ou por ela determinado”, “intocado pelas influências da civilização e sociedade”, e "com forma ou aparência encontradas na natureza". Práticas como espetar agulhas de acupuntura na pele, ingerir preparados homeopáticos, elaborados cuidadosamente consoante os princípios de Hahnemann, manipular a espinha, irrigar o cólon, ou ingerir punhados de suplementos dietéticos não são mais “naturais” que procedimentos médicos. No caso da fluoretação, alternativistas têm combatido este procedimento, que meramente corrige o teor de flúor da água para reproduzir o efeito anti-cárie observado em regiões onde o flúor ocorre naturalmente. Também a vacinação se baseia em reproduzir a imunidade adquirida naturalmente, descoberta pelos pioneiros da medicina. Nutricionistas credenciados recomendam alimentos em vez de pílulas para obter boa nutrição, mas os alternativistas são notórios em impingir suplementos dietéticos. O tratamento alternativo pode usar pouca tecnologia, mas não é tão natural como a medicina científica.

Equívoco n° 5: O tratamento alternativo é mais “holístico”.
A acupunctura, quiropraxia, homeopatia, naturopatia e alguns tipos de massagem terapêutica têm suas raízes no vitalismo, a teoria que afirma serem as atividades biológicas governadas por uma força sobrenatural. O sobrenaturalismo é o oposto do naturalismo, no qual se funda a medicina baseada em evidência. Embora a maioria dos sistemas alternativos de tratamento aleguem ser "holísticos", o vitalismo representa dualismo, não holismo. Os vitalistas crêem numa Força Vital que é capaz de existir independente do corpo físico. Os acupunturistas chamam a esta suposta força de "tchi" [NT5], os quiropraxistas, de "Inteligência Inata" [NT6], os homeopatas, de "energia vital", e os naturopatas, de "vis medicatrix naturae." Alguns vitalistas chegam a interpretar as alucinações induzidas por plantas como experiências "extracorpóreas". Alguns dizem que a ausência de resposta ao tratamento significa que "o espírito decidiu que é tempo de abandonar o corpo". A ciência moderna é verdadeiramente holística, porquanto afirma que a “mente” é um cérebro funcional, inseparável de sua anatomia, e não uma entidade metafísica.

Conclusões

Tendo investigado fraude na saúde, desinformação e charlatanismo como problemas de saúde pública, por mais de 25 anos, concluo que pouca coisa mudou, além da atenção crescente a práticas de saúde não padronizadas e da revisão da linguagem  usada para descrevê-las. A medicina alternativa encontra sucesso, porque seus provedores:

Embora estas táticas possam elevar a satisfação dos pacientes, não são compatíveis com planos de saúde parcimoniosos. Qualquer seguradora que cubra medicina alternativa deveria levar em conta a natureza dos usuários inflexíveis. Muitos são neuróticos por saúde, com apetite insaciável por atenção e pílulas. A medicina alternativa é atraente a algumas seguradoras, pois usa pouca tecnologia, e os suplementos dietéticos são mais baratos que remédios. O baixo custo dos métodos de pouca tecnologia pode contrabalançar a propensão dos alternativistas em exagerar no tratamento, mas, se eu fosse um segurado, não gostaria de ver minha mensalidade desperdiçada em tratamentos alternativos. Os segurados deveriam restringir a cobertura de tratamentos alternativos a uma cláusula opcional, estabelecida estritamente em bases comerciais.

Devem-se estudar perspectivas incomuns de saúde e tratamento? É claro que sim. Deveríamos abandonar o método científico para permitir que métodos dúbios compitam abertamente com aqueles que preenchem os requisitos da ciência e do tratamento ético? De forma nenhuma. O bem-estar do paciente está em jogo, e ninguém tem o direito de subverter um sistema de saúde criterioso. Haverá práticas, erroneamente denominadas de “alternativas”, que podem ser aplicadas adequadamente como terapias “complementares”, participando da arte médica? Sim, mas estas requerem manuseio cuidadoso para evitar efeitos colaterais indesejáveis em pacientes vulneráveis emocionalmente.

Referências

  1. NIH Office of Alternative Medicine. General information flyer, 10/4/94.
  2. Alternative Medicine; Expanding Medical Horizons: A Report to the National Institutes of Health on Alternative Medical Systems and Practices in the United States. Washington, DC: Supt. of Documents. (Prepared under the auspices of the Workshop on Alternative Medicine, Chantilly, Virginia, September 14-16, 1992.)
  3. Kolata G. On the fringes of health care, untested therapies thrive. New York Times, June 17, 1996, p.A-1.
  4. Editor's Workshop, February, 1991, p.7.
  5. Ernst E and others. Complementary medicine. What physicians think of it: A meta-analysis. Archives of Internal Medicine 155:2405-2408, 1995.
  6. Eisenberg D and others. The use of unconventional medicine in the United States. New England Journal of Medicine 328:246-252, 1993.
  7. Food and Drug Administration: A Study of Health Practices and Opinions. Pub 210978. Springfield, Va., 1972, National Technical Information Service, US Dept. of Commerce.
  8. Louis Harris & Associates. Health, Information and the Use of Questionable Treatments: A Study of the American Public. US DHHS, Sept, 1987.
  9. Borneman J. Is Homeopathy obsolete? Resonance Jan-Feb, 1994, p.23.
  10. Druss BG, Rosenheck RA. Association Between Use of Unconventional Therapies and Conventional Medical Services. JAMA 282:651-656, 1999.
  11. Ray PH. The rise of the cultural creatives. New Age Journal, Jan-Feb, '97.
  12. Wood L. Today's proactive consumer and herbal supplements. HerbalGram No. 40, Summer 1997, pp.50-1.
  13. Blue Cross of Washington and Alaska; Focus Groups with AlternaPath Subscribers. Endresen Research, Seattle, Oct 1995.
  14. Financial Impact of Chiropractic Benefits on Health Care in Arizona; Blue Cross/Blue Shield Experience, 1983-86. Arizona Blue Cross/Blue Shield, Feb 1987.
  15. Meade TW and others. Low back pain of mechanical origin: Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient treatment. British Medical Journal 300:1431-1437, 1990.
  16. CHAMPUS Chiropractic Demonstration, Aug 1993. Task III Report MRI Project No.8533-D, 1/24/86.
  17. Cowie JB, Roebuck JB. Ethnography of a Chiropractic Clinic. Macmillan Free Press, 1975.
  18. Simpson N, Lenton S, Randall R. Parental refusal to have children immunized: Extent and reasons. British Medical Journal 310:227, 1995.
  19. Colley F, Haas M. Attitudes on immunization: A survey of American chiropractors. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 17:584-590, 1994.
  20. Halper J, Berger LR, Naturopaths and childhood immunizations: Heterodoxy among the unorthodox. Pediatrics 68:407-410, 1981.
  21. Neher A. The Psychology of Transcendence. Prentice-Hall, 1980, pp 51, 244.

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O Dr. Jarvis é Professor de Saúde Pública e Medicina Preventiva na Universidade de Loma Linda, onde leciona cursos sobre práticas controversas de saúde. Ele fundou o Conselho Nacional de Combate à Fraude na Saúde e é seu diretor-chefe.

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Este artigo foi revisado em 6 de agosto de 1999.

Tradução completada em 14 de julho de 2002.

Notas do Tradutor:

Alguns termos são de difícil equivalência em português. Procurei ser fiel ao espírito do artigo.

  1. O termo “duplofalar” é a tradução corrente de “doublespeak”, usado por Orwell em seu romance “1984”.
  2. Traduzi “herbal supplements” por “fitossuplementos” e não por “suplementos herbais”, pois nem sempre são oriundos de ervas. “Herbal” no original é usado no sentido mais amplo de “vegetal”. Como “fitoterápicos” já uma palavra de uso corrente, usei o prefixo grego “fito” em alguns outros termos. Espero não ter ficado técnico demais.
  3. O termo “worried well” usado num estudo de institutos “alternativos” é obscuro, mas parece-me que “corretamente preocupados” espelha o sentido.
  4. Cunhei o termo “alternativistas” para evitar o uso contínuo de “provedores de tratamentos alternativos”. No original, “alt-care providers”.
  5. A força “chi” foi traduzida por “tchi”, que, pelo que sei, reproduz melhor a pronúncia original.
  6. Traduzi “The Innate”, termo usado pelos quiropratas, por “Inteligência Inata”, que foi a expressão por mim encontrada num sítio do Dr.Fujikawa sobre quiropraxia.
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