Quackwatch em português

Lombalgia Aguda

Mark Rosenthal, M.D.

Lombalgia (dor lombar) é um grande problema médico. Por todo o mundo, de 60 a 80% das pessoas terão durante a vida e de 2 a 5% terão em qualquer tempo determinado. 

Nos Estados Unidos, a lombalgia é um dos problemas mais comuns pelo qual as pessoas consultam um médico [1] e é a causa mais comum de incapacidade abaixo dos 45 anos. O custo anual total nos EUA em assistência médica e perda de produtividade é aproximadamente de 100 bilhões de dólares. Entretanto, somente 10% dos pacientes são responsáveis por 90% do custo. Assim seu manejo e seu impacto em nossa força de trabalho são um grande dreno da economia americana. Nossa abordagem a esta doença deve ser mudada. 

Antes de discutir o tratamento de uma doença, é importante conhecer sua história natural -- o que acontece quando a doença não é tratada. A história natural é a referência contra a qual todos os tratamentos propostos devem ser medidos. De modo que para que um tratamento seja válido, deve deixar a pessoa melhor em menos tempo e com menos efeitos colaterais do que se deixada sem tratamento. Para demonstrar a validade, é necessário comparar grupos de pessoas que são tratadas com pessoas similares que não são tratadas (grupos controle) para ver se o resultado com tratamento é melhor que o curso natural da doença. 

Lombalgia aguda é dor que está presente por três meses ou menos. Sua lista de tratamentos é bastante longa. A maioria alega ter uma taxa de sucesso de cerca de 90%. Entretanto, a maioria das pessoas com lombalgia aguda não complicada  fica melhor no prazo de um mês, e 90% se recupera dentro de três meses. Este é motivo pelo qual muitos tratamentos para lombalgia parecem funcionar tão bem. Ainda que muitos tenham uma aparência científica ou de autoridade, a maioria não foi substanciada [2].

Quando Procurar um Médico

Não há nenhuma necessidade em correr até um médico por cada pequena dor; todavia problemas significativos não deveriam ser ignorados. Qualquer uma das seguintes circunstâncias é razão para procurar um médico: 

Casos Não Complicados

Se nenhum sinal de fratura, infecção, tumor ou deficiência neurológica estiver presente, exames de raio-X da coluna, tomografias, ressonância magnética ou eletromiografias (EMGs) são desnecessários. Tampouco são necessários tratamentos extravagantes ou dispendiosos. A recuperação irá acontecer da mesma maneira sem eles.

Uma vez que a maioria das pessoas com lombalgia não complicada se recuperam espontaneamente, há algum tratamento verdadeiramente útil? A resposta é sim. Estudos científicos mostram que pacientes que são educados a respeito da lombalgia e tranqüilizados a respeito de seu problema tendem a ficar melhor mais rápido e ter menos desconforto que os grupos controle. Atividade física também é benéfica. Pacientes que se exercitam ficam melhor mais rápido e, se continuarem a se exercitar, têm uma chance menor de ter episódios futuros. Atividades que aumentam significativamente a dor deveriam ser evitadas, mas um pouco de dor enquanto se exercita está tudo bem. 

Manipulações da coluna vertebral, quando usadas durante o primeiro mês após os sintomas aparecerem, podem diminuir a intensidade da dor e encurtar o episódio. Manipulação da coluna vertebral é a aplicação de força pela mão em articulações selecionadas da coluna. Se a manipulação não trouxer alívio dentro de 2-4 semanas, é pouco provável que manipulações adicionais sejam benéficas. Uma vez que a dor tenha cedido, manipulação adicional é desnecessária e não provou ter valor preventivo. 

Para sintomas severos, analgésicos podem ser úteis. A intensidade de alívio da dor e o tempo de retorno às atividades são similares com narcóticos e não narcóticos. Entretanto, os narcóticos têm uma incidência significativamente maior de efeitos colaterais e complicações. Por este motivo, os narcóticos raramente são úteis. 

Em casos não complicados, tranqüilizar em relação a condição e atividades apropriadas são o melhor tratamento. Lembre-se que 90% de todos pacientes nesta categoria ficam melhor, mesmo sem tratamento. Após alguns dias de descanso (evitando levantar, carregar peso ou curvar-se), um programa de exercício progressivo de fortalecimento isométrico, exercícios de variação de movimento, alongamento, e condicionamento aeróbico deveriam ser iniciados. Freqüentemente, é melhor se um fisioterapeuta proporcionar instrução. Calor, ultra-som, massagem, estimulação elétrica, e tração podem proporcionar algumas horas de alívio, mas não oferecem nenhum benefício permanente e são caros. Dormir em um colchão firme normalmente é uma boa idéia. 

Casos Complicados

Se você está entre os 10% que não melhoraram apesar de uma programa apropriado de exercícios, diversas opções estão disponíveis. A maioria dos pacientes prefeririam evitar a cirurgia (corretamente). Infelizmente, é freqüentemente a melhor opção. Existem muitos tratamentos conservativos (não cirúrgicos), mas a maioria não funciona. Para pacientes com uma preponderância de sintomas em pernas cuja ressonância magnética mostrou uma pequena herniação de disco, um bloqueio epidural pode ser útil. Este é uma injeção no espaço ao redor do nervo na medula espinhal, tipicamente com um anestésico local e um esteróide para diminuir a inflamação. Estudos científicos tem mostrado que bloqueios facetados (injeções de anestésicos locais nas pequenas articulações na coluna) e rizotomias (inserção na espinha de um cateter que corta ou destrói o nervo que conduz a dor) não são eficazes. 

Se ocorrer dor, insensibilidade, fraqueza em membros inferiores, ou perda do controle esfincteriano, uma ressonância magnética deveria ser obtida para procurar por sinais de invasão de nervos espinhais. Este procedimento é indolor e não envolve agulhas ou mesmo raios-X. Se a ressonância revelar uma hérnia de disco grande (maior que 6 mm), a cirurgia para remover a parte do disco que está pressionando o nervo é o melhor tratamento, preferencialmente dentro de seis meses. A remoção através de uma pequena incisão na pele (uma discectomia aberta) ainda é o "padrão ouro". As técnicas mais novas de cirurgia à laser, microcirurgia, artroscopia, e discectomia percutânea (sucção do material do disco através de um tubo que é colocado através da pele) não provaram ser superiores a discectomia aberta, e seus efeitos a longo prazo são desconhecidos. 

Algumas vezes a ressonância revela estenose espinhal. Isto é usualmente visto em pacientes mais velhos, e é um estreitamento do espaço para os nervos. É causada pela hipertrofia das articulações e ligamentos devido a mudança artrítica. Bloqueios epidurais normalmente funcionam, mas somente por um curto período de tempo. O único tratamento eficaz para esta condição é a laminectomia, um procedimento cirúrgico no qual as áreas espessadas dos ossos e ligamentos são aparadas, deixando mais espaço para os nervos. 

Lombalgia crônica é um problema mais complexo. Alguns pacientes podem se beneficiar da fusão de duas vértebras. Entretanto, decidir quais pacientes se beneficiarão é extremamente difícil e requer testes mais extensivos e tomada de decisão mais complexa. 

Referências

1. Woodwell D. National Ambulatory Medical Care Survey: 1996 Summary. Advance Data #295, Dec 17, 1997. [Download do relatório - pdf]
2. Bigos SJ et al. Acute Low Back Pain Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy & Research, 1994.

__________________________

Dr. Rosenthal, conselheiro do Quackwatch, é professor assistente de cirurgia ortopédica na Escola de Medicina da University of Maryland em Baltimore, Maryland, EUA.

Guidelines para Consumidores da AHCPR ||| Guidelines para Clínicos da AHCPR
Quackwatch em português 1