Quackwatch em português

Remissão Espontânea e Efeito Placebo

Stephen Barrett, M.D.

Quando alguém sente-se melhor após usar um produto ou procedimento, é natural que se dê crédito para o que quer se tenha feito. Entretanto, isso é insensato. Muitas doenças são auto-limitadas, e mesmo distúrbios incuráveis podem ter variação diária suficiente para possibilitar que os métodos charlatanescos ganhem muitos seguidores. Agir freqüentemente produz alívio temporário dos sintomas (um efeito placebo). Além disso, muitos produtos e serviços exercem efeitos físicos ou psicológicos que usuários distorcem como evidência de que seu problema está sendo curado. Essas modalidades "Dr. sinto-me bem" incluem produtos vegetais ativos farmacologicamente, fórmulas charlatanescas adulteradas com remédios prescritos, irrigações intestinais (as quais algumas pessoas apreciam) e meditação. Experimentação científica quase sempre é necessária para estabelecer se métodos de saúde são realmente eficazes. Assim é extremamente importante que os consumidores entendam os conceitos de remissão espontânea e efeito placebo.  

Remissão Espontânea 

A recuperação de doenças, seja após a auto-medicação, tratamento por um profissional científico, ou tratamento por um praticante não científico, pode levar indivíduos a concluir que o tratamento recebido foi a causa do retorno à boa saúde. Como observado pelo historiador da medicina James Harvey Young, Ph.D.:

Fulano de tal nem sempre percebe que muitas doenças são auto-limitadas e melhoram com o tempo independente do tratamento. Quando um sintoma desaparece após ele tomar um remédio, é provável que dê crédito ao remédio por tê-lo curado. Ele não percebe que teria ficado melhor tão rapidamente mesmo se não tivesse feito nada! Milhares de fulanos bem intencionados têm impulsionado a fama dos remédios populares e têm assinado testemunhos sinceros para remédios acessíveis, dando crédito a eles ao invés do poder de recuperação do corpo por um retorno ao bem-estar. . . . 

O curador não científico não precisa observar as restrições da medicina respeitável. Aonde a verdadeira ciência médica é complexa, o charlatão pode simplificar em demasia. . . . Aonde as doenças são auto-limitadas, o charlatão torna a natureza seu aliado secreto [1].

Comumente é dito que se você trata um resfriado ele irá desaparecer em uma semana, mas se você deixá-lo em paz irá durar sete dias. Mesmo muitas doenças graves têm altos e baixos. Artrite reumatóide e esclerose múltipla são ótimos exemplos. Em ocasiões raras, mesmo o câncer pode inexplicavelmente desaparecer (embora muitos testemunhos de remédios charlatanescos para o câncer sejam baseados em diagnósticos originais errôneos ou administração simultânea de tratamento eficaz).

Vítimas do charlatanismo não são os únicos que podem ser enganadas pelo efeito placebo, remissões espontâneas e outros eventos coincidentes. A gratidão e adulação de pessoas que pensam ter sido ajudadas podem até mesmo persuadir charlatães de que seus métodos são eficazes!

O Efeito Placebo

O poder da sugestão tem sido demonstrado por muitos investigadores em uma variedade de modos. Em uma sala de aula, por exemplo, um professor borrifou água comum ao redor da sala e pediu aos estudantes para levantar suas mãos tão logo detectassem um odor. Setenta e três por cento disseram sentir um odor inexistente. 

Pessoas com uma personalidade dominante ou persuasiva freqüentemente têm impacto considerável sobre os outros através de sua capacidade em criar confiança, a qual acentua a sugestibilidade. Muitos indivíduos que foram enganados por um charlatão mais tarde dizem aos seus médicos, "Mas ele conversou comigo; ele explicou coisas; ele foi tão encantador."

Indivíduos que são psicologicamente susceptíveis a sugestão freqüentemente se sentem melhor sob a influência de aconselhamento ou resseguro. Vários anos atrás, uma comissária de bordo me disse, "Tomo comprimidos de multivitaminas que o Consumer Reports diz serem inúteis. Mas não me importo. Elas me fazem feliz."

Credulidade e o desejo de que coisas fossem realidade [wishful thinking] são características humanas comuns. Pessoas são inclinadas a acreditar em coisas irreais de diversas maneiras e em graus variados. Mesmo pessoas cientificamente sofisticadas podem responder ao poder da sugestão.

Em medicina o efeito da sugestão é referido como "efeito placebo". A palavra latina placebo significa "ficarei bem". Um efeito placebo é uma resposta benéfica a uma substância, aparelho ou procedimento que não pode ser responsável pelo efeito em base de ação farmacológica ou outra ação física direta. Sentir-se melhor quando o médico caminha na sala é um exemplo comum. 

Um placebo pode ser usado em medicina para dar uma satisfação ao paciente de que algo está sendo feito. Ao diminuir a ansiedade, a ação placebo pode aliviar sintomas causados pela reação do corpo a tensão (sintomas psicossomáticos). Em certas circunstâncias, um tablete de lactose (comprimido de açúcar) pode aliviar não apenas ansiedade mas também dor, náuseas, vômitos, palpitações, falta de ar, e outros sintomas. O paciente espera que a "medicação" traga melhora, e algumas vezes isso ocorre. 

Muitos estudos sugerem que os placebos podem aliviar um largo espectro de sintomas. Em muitas desordens, um terço ou mais dos pacientes obterão alívio com um placebo. Alívio temporário foi demonstrado, por exemplo, em artrite, febre do feno, dor de cabeça, tosse, pressão alta, tensão pré-menstrual, úlcera péptica, e até mesmo câncer. Os aspectos psicológicos de muitas desordens também trabalham a favor do curador. Uma grande porcentagem de sintomas ou tem um componente psicológico ou não são provenientes da doença orgânica. Por isso, o tratamento que oferece alguma diminuição da tensão pode freqüentemente ajudar. Um ouvido simpático ou restabelecimento da confiança de que nenhuma doença grave está envolvida pode provar por si só um efeito terapêutico. O psicólogo Barry Beyerstein, Ph.D., observou:

A dor é parcialmente uma sensação . . . e parcialmente uma emoção. . . . Qualquer coisa que possa aliviar a ansiedade, redirecionar a atenção, reduzir a excitação, promover uma sensação de controle, ou levar a. . . . reinterpretação de sintomas pode aliviar o componente agônico da dor. Modernas clínicas da dor adotam essas estratégias para uso diário. Charlatães e curadores pela fé de sucesso tipicamente tem personalidades carismáticas que os tornam peritos em influenciar essas variáveis psicológicas que podem modular a dor. . . . Mas devemos ser cautelosos para que o alívio puramente sintomático não afastem pessoas de remédios comprovados até que seja tarde demais para que sejam eficazes [2].

Confiança no tratamento -- por parte do paciente e do profissional -- faz com que seja mais provável que um efeito placebo ocorrerá. Mas o poder de sugestão pode até mesmo levar um incrédulo a responder favoravelmente. A única exigência para um efeito placebo é estar ciente de que algo foi feito. Não é possível prever facilmente ou de maneira acurada a reação de um paciente em particular a um placebo em um momento particular. Entretanto, a predisposição psicológica a responder positivamente ao placebo está presente em alguma extensão em muitas pessoas. Em alguns é muito provável que ocorra alívio com placebos em uma ampla variedade de situações, enquanto com outros é muito improvável. A resposta na maioria das pessoas situa-se em algum lugar no meio termo.

Outro fator que pode enganar as pessoas é a afirmação seletiva -- uma tendência de reparar nas respostas positivas quando é esperada uma melhora. Conforme William T. Jarvis, Ph.D., ex-presidente do National Council Aghainst Health Fraud,  apontou:

Um ambiente culturalmente significativo também pode produzir um efeito potente, como bem sabem os curadores populares. Ambientes eficazes podem ser tão divergentes quanto a decoração de um herbanário oriental para asiáticos, um círculo de parafernália de bruxaria para um primitivo membro de uma tribo, ou a atmosfera de uma moderna clínica para um moderno americano urbano. Expectativas sociais também podem desempenhar um papel, como ocorre em culturas estóicas onde pessoas são instruídas a aturar a dor e sofrer sem se queixar. . . .

Condicionamento operante pode ocorrer . . . quando o comportamento é gratificante. . . . Assim, pessoas com um história de respostas favoráveis ao tratamento são mais aptas a reagir bem ao ato do tratamento [3].

Além disso, Dr. Jarvis disse:

Pessoas que estão sofrendo de sintomas crônicos estão freqüentemente deprimidas, e a depressão freqüentemente produz sintomas que o paciente atribui à doença de base. Se as promessas do charlatão faz o paciente se sentir esperançoso, os sintomas depressivos podem se resolver, levando o paciente a concluir -- pelo menos temporariamente -- que a abordagem do charlatão foi eficaz contra a doença [4].

Respostas ao ambiente do tratamento também podem ser negativas ("efeito nocebo"). Em um experimento, por exemplo, alguns sujeitos que foram advertidos de possíveis efeitos colaterais de uma droga receberam injeções de um placebo no lugar. Muitos deles relataram tonturas, náuseas, vômitos, e mesmo depressão mental. Uma revisão recente de 109 ensaios duplo-cegos de drogas descobriu que a incidência geral de eventos adversos em voluntários saudáveis durante a administração placebo foi de 19% [5].

Respostas placebo, como sentir menos dor ou mais energia, não afetam o curso real da doença. Assim respostas placebo podem ocultar a doença real, o que pode levar ao atraso em obter diagnóstico ou tratamento apropriado. 

O efeito placebo não é limitado à drogas mas pode também resultar de procedimentos [6]. Aparelhos e técnicas físicas freqüentemente têm um impacto psicológico significativo. Quiropráticos, naturopatas e vários outros profissionais não médicos usam calor, luz, diatermia, hidroterapia, manipulação, massagem e uma variedade de aparatos. Além de quaisquer efeitos fisiológicos, seu uso pode exercer uma força psicológica que pode ser reforçada pela relação entre o paciente e o profissional. Naturalmente, aparelhos e procedimentos usados por profissionais científicos também podem ter efeitos placebo. 

Considerações Éticas

Médicos são confrontados por muitas pessoas que se queixam de fadiga ou uma variedade de sintomas vagos que são reações a tensão nervosa. Muito freqüentemente, ao invés de descobrir o que os está preocupando, médicos lhes dizem para tomar um tônico, uma vitamina ou algum outro tipo de placebo. 

Um estudo recente desafiou a visão amplamente sustentada de que o efeito placebo é um fator maior no resultado de ensaios clínicos. A maioria dos ensaios placebo-controlado compara o tratamento ativo com um placebo, e não com um grupo sem tratamento. Esse modelo não consegue distinguir entre um efeito do placebo e do curso natural da doença, regressão a média (a tendência para aumento ou diminuição aleatória como resultado de observações próximas a média), ou os efeitos de outros fatores. Após analisar 114 ensaios randomizados que tinham um grupo "sem tratamento" em acréscimo aos grupos tratamento ativo e placebo, os autores concluíram: 

Um editorial que acompanhava o trabalho declarou que o uso placebo deveria ser rapidamente reduzido mas ainda pode ser justificado em situações cuidadosamente selecionadas onde o alívio da dor é necessário [8]. O estudo também levanta suspeita sobre a noção amplamente promovida de que "métodos alternativos" podem funcionar através do estímulo de um efeito placebo. 

Charlatães que confiam no efeito placebo julgam que (a) sabem o que estão fazendo, (b) podem dizer o que está errado com você, e (c) seu tratamento é eficaz para quase tudo. Muitos de seus pacientes participam do equivalente a uma roleta russa. Médicos que usam vitaminas como placebos podem não ser tão perigosos, mas encorajam pessoas a usarem habitualmente produtos que não precisam. Como a maioria das pessoas que usam placebos não obtém alívio a partir deles, seu uso também é uma forma de exploração financeira.

Referências

  1. Young JH. Why quackery persists. In Barrett S, Jarvis WT, editors. The Health Robbers: A Close Look at Quackery in America. Amherst, N.Y., 1993, Prometheus Books.
  2. Beyerstein BL. Testing claims of therapeutic efficacy. Rational Enquirer 7(4):1-2, 8, 1995.
  3. Jarvis WT. Arthritis: Folk remedies and quackery. Nutrition Forum 7:1-3, 1990.
  4. Jarvis WT. Personal communication to Dr. Stephen Barrett, Dec 18, 2001.
  5. Rosensweig P and others. The placebo effect in healthy volunteers: Influence of experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clinical Pharmacology and Therapeutics 54:578-583, 1993.
  6. Turner JA and others. The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 271:1609-1614, 1994.
  7. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. NEJM 344:1594-1602, 2001.
  8. Bailar JC III. The powerful placebo and the Wizard of Oz. NEJM 344:1630-1632, 2001.

Quackwatch em português

Este artigo foi publicado em 22 de abril de 2002.
1